ラフデザインのお申し込み

a-siteへのラフデザインのご用命は、下記のフォームにご記入いただき、送信してください。

できるだけ早く担当のものより、ご連絡差し上げます。

（コチラのフォームはSSL（暗号化通信）によって、個人情報を保護しておりますので、ご安心ください）

また、お急ぎの方は、お電話ください。

株式会社メディア・ラボ　a-site事業部　：　03-5422-7264

テンプレート選択 (必須)
（3桁のテンプレート番号をご入力ください）　>>テンプレート一覧はコチラ

会社名・店舗名

お名前・担当者名 (必須)

ご住所 (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

現行サイトのURL

業種 (必須)

サイトターゲット
（お客様のターゲットが明確でしたらご記入ください）

ロゴ画像
（サイト制作に使えるロゴ画像がありましたらお送りください）

使用希望画像１
（サイト制作において使って欲しい画像がございましたらお送りください）

使用希望画像２
（サイト制作において使って欲しい画像がございましたらお送りください）

その他　ご要望
（制作においてご要望がございましたらお気軽にご相談ください）

送信認証

※「個人情の取扱いについて」をご確認いただくと、チェックボックスが有効になります。

お問い合わせにおける個人情報の取扱いについて

事業者の氏名または名称
株式会社メディア・ラボ
個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先
個人情報保護管理者：伊藤彰人
電子メール：a.ito@media-lab.ne.jp
電話番号：03-4455-7257
個人情報の利用目的
お問い合わせいただいた内容に回答するため
個人情報の第三者提供について
取得した個人情報は法令等による場合を除いて第三者に提供することはありません。
個人情報の取扱いの委託について
取得した個人情報の取扱いの全部又は、一部を委託することはありません。
個人情報を与えなかった場合に生じる結果
個人情報を与えることは任意です。個人情報に関する情報の一部をご提供いただけない場合は、お問い合わせ内容に回答できない可能性があります。
保有個人データの開示等および問い合わせ窓口について
ご本人からの求めにより、当社が保有する保有個人データに関する開示、利用目的の通知、内容の訂正・追加または削除、利用停止、消去および第三者提供の停止(以下、開示等という)に応じます。
開示等に応ずる窓口は、下記「当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談等の問合せ先」を参照してください。
本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。
個人情報の安全管理措置について
取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
お問合せへの回答後、取得した個人情報は当社内において削除致します。
個人情報保護方針
当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。

当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談等の問合せ先

窓口の名称	個人情報問合せ窓口
連絡先	窓口責任者：伊藤彰人住所：東京都渋谷区千駄ケ谷４丁目１６−７北参道DTビル 5F 電話/FAX ：03-4455-7257/03-6800-1466 電子メール：privacy@media-lab.ne.jp

閉じる

「個人情報の取扱いについて」同意します。